Kaszel jest jednym z podstawowych lokalnych mechanizmów obronnych układu oddechowego, którego celem jest ewakuacja ciała obcego, w tym nadmiernej ilości wydzieliny w drogach oddechowych. Sekwencja wydarzeń podczas kaszlu obejmuje: głęboki wdech, zamknięcie głośni z rozluźnieniem przepony, skurcz mięśni wydechowych ze wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej do 300 mm Hg oraz gwałtowne otwarcie głośni z wypchnięciem powietrza z prędkością równą 4/5 prędkości dźwięku.

Czynniki odpowiedzialne za kaszel

    Kaszel jest odpowiedzią odruchową dolnych dróg oddechowych na stymulację receptorów kaszlu. Objaw ten może być spowodowany stymulacją zapalną, mechaniczną (pyły, pary, gazy, dym tytoniowy), chemiczną, termiczną lub czynnikami psychicznymi. Może być zależny od woli chorego lub od stymulacji ośrodkowej. Receptory kaszlowe usytuowane są w drogach oddechowych i pozapłucnie (opłucna, przepona, osierdzie, przełyk i żołądek, błędnik, błona bębenkowa, przewód słuchowy zewnętrzny, gardło). Kaszel pojawia się najczęściej w przypadku chorób układu oddechowego (górnych i dolnych dróg oddechowych, płuc, opłucnej), ale również układu krążenia, układu pokarmowego, układu nerwowego. Może być objawem niepożądanym niektórych leków, zmuszającym do zmiany terapii (np. inhibitorów konwertazy angiotensyny). Długotrwałe narażenie na czynniki drażniące – nie tylko palenie papierosów, ale i np. bierne palenie, klimatyzowane pomieszczenia, kontakt z substancjami drażniącymi, może powodować przewlekły kaszel. U osób dorosłych za trzy główne czynniki odpowiedzialne za kaszel przewlekły uważa się astmę oskrzelową, zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (PNDS) i refluks żołądkowo-przełykowy. Kaszel może nie być związany ze zmianami somatycznymi – zwany wtedy jest kaszlem psychogennym, a przy braku jakichkolwiek przyczyn – idiopatycznym.

Rodzaje kaszlu

    Charakter, nasilenie i czas trwania kaszlu decydują na ogół o kwalifikacji kaszlu jako objawu chorobowego. Z klinicznego punktu widzenia najistotniejszy wydaje się podział ze względu na czas trwania kaszlu, który wygląda następująco:

• kaszel ostry – gdy trwa do 3 tygodni, wywołany przede wszystkim infekcją układu oddechowego (głównie wirusową), ale także astmą oskrzelową, obrzękiem płuc, aspiracją ciała obcego, odmą opłucnową, zapaleniem płuc, zatorowością płucną i alergią,
• kaszel podostry – trwający 3-8 tygodni, najczęściej jako pozostałość przebytej infekcji dróg oddechowych,
• kaszel przewlekły – utrzymujący się ponad 8 tygodni, przyczyna często zlokalizowana jest poza układem oddechowym

    Pod względem charakteru kaszlu wyróżniamy: kaszel produktywny (wilgotny, z odkrztuszaniem), np. w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP), rozstrzeniach oskrzeli, mukowiscydozie oraz kaszel nieproduktywny (suchy), np. w astmie, refluksie żołądkowo-przełykowym, chorobach śródmiąższowych płuc, polekowy.

    Istnieją wyraźne różnice pomiędzy etiologią, obrazem klinicznym i odpowiedzią na zastosowane leczenie pomiędzy dziećmi i osobami dorosłymi. Przewlekły kaszel u dzieci poniżej 15. roku życia definiuje się jako występowanie codzienne kaszlu przez przynajmniej 4 tygodnie. Potencjalnych przyczyn kaszlu u dzieci jest wiele i różnią się one w zależności od wieku. Przedłużający się kaszel może być wynikiem: wad rozwojowych układu oddechowego (w tym przetoki przełykowo-oskrzelowej), aspiracji ciała obcego, refluksu żołądkowo-przełukowego, mukowiscydozy, niedoboru α1-antytrypsyny, rozstrzeni oskrzeli, guzów śródpiersia, niektórych chorób pasożytniczych, znacznego przerostu migdałka gardłowego. Może również towarzyszyć pierwotnym niedoborom odporności. Dużą grupę przyczyn stanowią te związane z przewlekającą się infekcją bądź jej skutkami. Należy pamiętać również o kaszlu poinfekcyjnym, zmianach zapalnych śródmiąższowej tkanki płucnej, przewlekłym nieżycie nosa, zapaleniu zatok i związanym z nimi PNDS, a także krztuścu, pneumocystodozie, gruźlicy i sarkoidozie. Inne powody kaszlu przewlekłego to urazy klatki piersiowej, niektóre choroby serca, kaszel polekowy czy kaszel psychogenny.

Diagnostyka kaszlu

    Ważnymi cechami diagnostycznymi są: charakter kaszlu i odkrztuszanej wydzieliny, jego początek i czas trwania, związek z porą dnia i roku, wpływ pozycji ciała, wysiłku, temperatury otoczenia, a także inne objawy towarzyszące kaszlowi. W związku z tym, że najczęstszą przyczyną kaszlu są infekcje układu oddechowego, u większości pacjentów z ostrymi objawami wystarcza zebranie wywiadów oraz badanie przedmiotowe. Już w trakcie zbierania wywiadów można zweryfikować, czy przyczyną przewlekłego kaszlu może być stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. Kaszel pojawiający się po przybraniu pozycji poziomej – podczas udawania się na nocny spoczynek – może sugerować zwiększone prawdopodobieństwo refluksu żołądkowo-przełykowego bądź niewydolności serca. Kaszel nasilony w godzinach porannych jest bardziej charakterystyczny dla przewlekłego zapalenia oskrzeli, POChP czy rozstrzeni oskrzeli. Kaszel pojawiający się nad ranem bądź budzący w trakcie snu sugeruje konieczność wykluczenia astmy oskrzelowej. Starannie przeprowadzone badanie przedmiotowe jest w stanie wstępnie uchwycić patologię wymagającą dalszej diagnostyki. Diagnostyka różnicowa kaszlu przewlekłego bywa bardzo skomplikowana i wymaga odpowiedniej czujności lekarskiej. Badania diagnostyczne w przewlekłym kaszlu obejmują m.in.:

• dokładny wywiad,
• rtg klatki piersiowej, w uzasadnionych przypadkach CT klatki piersiowej,
• badanie spirometryczne z testem nadreaktywności oskrzeli,
• badanie plwociny indukowanej,
• bronchoskopię z ewentualnym badaniem popłuczyn,
• diagnostykę alergologiczną,
• diagnostykę w kierunku refluksu żołądkowo-przełykowego,
• badanie mikrobiologiczne (np. w kierunku zakażenia pałeczką krztuśca),
• badanie laryngologiczne i foniatryczne,
• badanie endoskopowe jam nosa i zatok przynosowych,
• badanie CT zatok przynosowych,
• badanie cytologiczne błony śluzowej nosa,

    Niestety w pewnym odsetku przypadków kaszlu przewlekłego, mimo wykonania wszelkich zalecanych badań, nie można określić przyczyny jego występowania. Powodem takiego stanu jest wielokrotnie udział kilku niezależnych czynników w patogenezie kaszlu. Za wystąpienie kaszlu u 38% do 82% chorych odpowiedzialna jest więcej niż jedna przyczyna, a u 42% chorych odpowiedzialne są trzy przyczyny. Pomiędzy określonymi zespołami chorobowymi występują nierzadko powiązania.

Leczenie kaszlu

    Leki hamujące kaszel (przeciwkaszlowe) zaleca się rzadko, w niektórych przypadkach suchego, bardzo silnego lub męczącego kaszlu. Nie powinno się ich stosować w kaszlu produktywnym. Podstawowymi lekami przeciwkaszlowymi są dekstrometorfan, kodeina oraz butamirat. Należy pamiętać, że leki te można przyjmować krótkotrwale, w przypadku kaszlu o dużej intensywności, zaburzającego sen, utrudniającego funkcjonowanie w ciągu dnia lub zagrażającego zdrowiu (np. w przypadku złamania żeber, zabiegów neurochirurgicznych lub okulistycznych). W chorobach z zaleganiem wydzieliny w drogach oddechowych kaszel jest zjawiskiem korzystnym, ponieważ umożliwia ich oczyszczenie. Nie należy go zatem hamować, a wręcz odwrotnie – podejmuje się postępowanie zmierzające do poprawy efektywności kaszlu (zwiększenia ilości odkrztuszanej plwociny). W celu ułatwienia odkrztuszania zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów, wykonywanie inhalacji (np. z soli fizjologicznej), oklepywanie klatki piersiowej, drenaż ułożeniowy (przyjmowanie pozycji ciała sprzyjających usuwaniu wydzieliny z dróg oddechowych), odsysanie wydzieliny (zwłaszcza u dzieci oraz chorych zaintubowanych) oraz przyjmowanie leków wykrztuśnych. Wśród tych ostatnich największe znaczenie mają leki mukolityczne (acetylocysteina, karbocysteina, bromheksyna oraz ambrosol), jak również leki sekretolityczne (pochodne gwajakolu, benzoesan sodu, korzeń wymiotnicy).

Powikłania

    Intensywny kaszel, szczególnie w przypadku braku skutecznego leczenia, jest nie tylko męczący dla chorego, ale nierzadko uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie, normalną aktywność i może prowadzić do poważnych wielonarządowych powikłań. Do najpoważniejszych należą: odma opłucnowa, rozedma śródmiąższowa, zaburzenia rytmu serca, omdlenia i drgawki. U części chorych może wystąpić pękanie drobnych naczyń krwionośnych skóry, spojówek i nosa, bóle głowy, przepuklina pachwinowa, rzadziej nietrzymanie moczu czy rozejście się ran, a nawet pęknięcie tchawicy. Przewlekły kaszel może prowadzić także do: nietrzymania moczu, wymiotów, bólów mięśniowych, przewlekłego zmęczenia, zaburzeń depresyjnych, zaburzeń snu. Jest także postrzegany przez otoczenie jako zjawisko negatywne – potencjalne źródło rozprzestrzeniania się zakażeń oraz z powodu zakłócania spokoju.

mgr farm. Karolina Sławińska

Publikacja: grudzień 2014