Zakażenie układu moczowego (ZUM) to potwierdzona obecność drobnoustrojów w obrębie dróg moczowych, które wywołują zapalenie błony śluzowej dróg moczowych W prawidłowych warunkach – oprócz końcowego odcinka cewki moczowej – mocz jest jałowy. Obecność i rodzaj drobnoustroju warunkuje wiele czynników. Drobnoustrojami występującymi w ZUM są głównie bakterie, rzadziej grzyby lub wirusy. W obrębie dróg moczowych najczęstszymi patogenami bakteryjnymi są: Escherichia coli (nawet do 80% zakażeń), Klebsiella spp., Enterococcus faecalis i Staphylococcus saprophyticus. Zakażenie w drogach moczowych szerzy się najczęściej jako kolonizacja drogą wstępującą, zajmująca poszczególne piętra układu moczowego.

Objawy

    Rozpoznanie wstępne zakażenia układu moczowego ustala się na podstawie objawów klinicznych, przy czym niezbędne jest określenie, czy jest to zakażenie niepowikłane czy powikłane oraz czy jest ono ostre, nawracające lub przewlekłe. Niepowikłane ZUM rozpoznaje się wyłącznie u młodych kobiet, u których nie występuje żadna patologia w odpływie moczu ani żadna choroba lub inny czynnik ogólnoustrojowy upośledzający zdolność obronną organizmu. Powikłane ZUM to wszystkie pozostałe, w tym wszystkie zakażenia układu moczowego u mężczyzn. Ostre ZUM manifestuje się nagłym początkiem dolegliwości, zazwyczaj o znacznym nasileniu. Nawrót ZUM to ponowne pojawienie się objawów ostrych po zakończeniu leczenia przeciwdrobnoustrojowego, z reguły jest wywołany przez ten sam drobnoustrój. W praktyce nawrót rozpoznaje się, gdy objawy ujawniają się do 2 tyg. po uprzednim leczeniu. Przewlekłe ZUM może przebiegać subklinicznie lub z niewielkimi dolegliwościami, ale często ulega zaostrzeniu.

    Objawy kliniczne ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego pojawiają się zazwyczaj nagle, w postaci nasilonych zaburzeń oddawania moczu, często w ciągu pierwszej doby lub kilku dni po zadziałaniu czynnika sprzyjającego (stosunek płciowy, przebywanie w niekorzystnych warunkach atmosferycznych). Ogólnych objawów zapalenia brak lub występują jedynie stany podgorączkowe. Jeżeli typowe dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy lub po długim okresie po wcześniejszym ostrym ZUM i nie stwierdza się żadnych czynników obciążających, rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, gdyż czynnik etiologiczny jest wysoce przewidywalny (E. coli, S. Saprophyticus).

    W zakażeniach układu moczowego obserwujemy najczęściej:

• dyzurię, czyli palący ból w cewce moczowej, nasilający się w czasie oddawania moczu,
• częstomocz, nawet co kilkanaście minut wskutek uczucia parcia na pęcherz,
• nykturię, czyli oddawanie moczu przynajmniej 2 razy w ciągu nocy wskutek uczucia parcia na pęcherz,
• mimowolne oddawanie moczu,
• ból w okolicy nadłonowej w zapaleniu pęcherza moczowego,
• ból w okolicy lędźwiowej jednostronny lub rzadziej obustronny, nasilający się podczas wstrząsania tej okolicy, wskazujący na odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Rozpoznanie

    W celu potwierdzenia zakażenia należy wykonać posiew moczu. Rozpoznanie ZUM wymaga wykazania znamiennego bakteriomoczu (bakteriurii) w przypadku zakażeń bakteryjnych. Pobranie próbki moczu do badania bakteriologicznego wymaga zachowania odpowiednich standardów (optymalna higiena ujścia cewki moczowej, próbka pobrana ze środkowego strumienia moczu do jałowego naczynia).

Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia

    Zakażenia w obrębie dolnych dróg moczowych występują najczęściej u osób bez dodatkowych obciążeń. Czynnikiem fizjologicznym u kobiet jest ciąża, natomiast bez względu na płeć – proces starzenia się. Do czynników patogennych zalicza się: trudności w odpływie moczu powodowane przeszkodą (u mężczyzn przerost gruczołu krokowego), kamicę, choroby metaboliczne (cukrzyca, dna moczanowa, otyłość), odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy, instrumentację (cewnikowanie, zabiegi endoskopowe), leki immunosupresyjne, nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Na występowanie epizodów infekcji dolnego odcinka dróg moczowych, głównie u kobiet, wpływa aktywność płciowa, zakażenie i stany zapalne pochwy, rodzaj antykoncepcji (środki plemnikobójcze, krążki i kapturki dopochwowe), a także higiena intymna. Wykazano, że stosowanie środków plemnikobójczych zwiększa liczbę Escherichia coli oraz zmniejsza liczbę pałeczek kwasu mlekowego. Również estrogenizacja pochwy koreluje z częstością zakażeń dolnego piętra układu moczowego, dlatego wzrasta liczba incydentów infekcji w okresie pomenopauzalnym. Brak estrogenów zmniejsza ukrwienie nabłonka pochwy oraz cewki moczowej, co prowadzi do zaniku nabłonka wraz z wszystkimi niekorzystnymi konsekwencjami, m.in. zwiększeniem się odczynu pH pochwy. Dlatego też u połowy starszych kobiet stwierdza się obecność bakterii w moczu. Zakażenia układu moczowego są najczęstszymi zakażeniami u pacjentów geriatrycznych. Do zakażeń predysponują: zanieczyszczenie okolicy krocza, zbyt mała podaż dobowa płynów, mała aktywność ruchowa oraz słabsza aktywność wypieracza pęcherza moczowego, u mężczyzn przeszkoda podpęcherzowa, natomiast u kobiet brak estrogenów. Częstość zakażeń dolnych dróg moczowych bywa mniejsza u mężczyzn, a spowodowane jest to takimi istotnymi czynnikami, jak długość cewki moczowej oraz obecność antybakteryjnych substancji zawartych w wydzielinie sterczowej. Ponadto, zakażenia najczęściej pochodzą z układu pokarmowego ze względu na bliskie położenie odbytu oraz ujścia cewki moczowej (tzw. droga fekalno-cewkowa).

Częstotliwość występowania infekcji

    Ocenia się, że 80–90% kobiet z prawidłową anatomiczną budową układu moczowo-płciowego doświadczy choć raz w życiu ostrej niepowikłanej infekcji układu moczowego, a 1–2% kobiet cierpi z tego powodu raz na miesiąc. Szczególnie częste, manifestujące się klinicznie infekcje obserwuje się u aktywnych seksualnie kobiet w wieku 20–30 lat oraz u kobiet po menopauzie. Około 5–6% dziewcząt przebywa przynajmniej jeden epizod ZUM między 5. i 18. rokiem życia. Wśród kobiet w ciąży bakteriurię spotyka się u 4–10% z nich. Zakażenie układu moczowego występuje ponad 10 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Po 50. roku życia częstość występowania ZUM u mężczyzn zwiększa się i w wieku 70 lat sięga 3%.

Leczenie

    W przypadku młodej, dotychczas zdrowej kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego, która nie gorączkuje, nie wymiotuje oraz nie jest w ciąży, leczenie polega na stosowaniu przez kilka dni (zwykle od 3 do 7) antybiotyku zaleconego przez lekarza na podstawie antybiogramu (jeżeli wykonano posiew moczu) lub takiego, który zwykle jest skuteczny w zakażeniu wywołanym przez E. coli. Typowo stosowane leki to trymetoprym, osobno lub w połączeniu z sulfametoksazolem, nitrofurantoina albo cyprofloksacyna. Dolegliwości zwykle ustępują w ciągu 1 – 3 dni. W przypadku zakażenia nerek (gorączka, wymioty) zazwyczaj konieczne jest leczenie w szpitalu i stosowanie początkowo antybiotyków dożylnie lub domięśniowo. W takich przypadkach całe leczenie zwykle trwa 10 – 14 dni – w szpitalu do trwałego ustąpienia dolegliwości i gorączki, a następnie w domu. Po tygodniu lub dwóch od zakończenia leczenia antybiotykiem należy wykonać kontrolne badanie moczu i posiew moczu. Powikłania zakażenia układu moczowego, np. roponercze, ropień nerki lub okołonerkowy, mogą być stanami zagrożenia życia. Zwykle są następstwem nieprawidłowości dróg moczowych, takich jak np. przeszkoda w odpływie moczu (kamica, choroby stercza, guzy dróg moczowych lub narządów sąsiadujących, stan po operacji dróg moczowych) lub cewnik w drogach moczowych (w pęcherzu, dren nefrostomijny). Konieczne jest wtedy leczenie urologiczne w celu zapewniania odpływu moczu, drenażu ropni, a niekiedy konieczne może być usunięcie zakażonej nerki (nefrektomia). W przypadku kobiety w ciąży należy leczyć zakażenie układu moczowego również wtedy, gdy brak jest objawów zakażenia, a o jego obecności świadczy tylko dodatni wynik posiewu moczu (bakteriomocz bezobjawowy). Leczenie antybiotykiem w przypadku zapalenia pęcherza lub bakteriomoczu bezobjawowego nie powinno być krótsze niż 7 dni. Gdy u ciężarnej raz wystąpi zakażenie układu moczowego, do końca ciąży należy okresowo wykonywać kontrolne posiewy moczu. Niekiedy zakażenie układu moczowego jest powikłaniem innej choroby układu moczowego (np. kamica moczowa, choroba gruczołu krokowego, torbiele, refluks pęcherzowo-moczowodowy u dzieci), którą należy leczyć, aby nie dochodziło do kolejnych zakażeń w przyszłości. Leczenie objawowe i wspomagające polega na:

• zaleceniu odpowiedniej podaży płynów do 2 – 3 l/dobę w zależności od stanu chorego doustnie lub parenteralnie, celem zapewnienia odpowiedniej diurezy,
• zwiększeniu częstości opróżniania pęcherza, koniecznie wieczorem, przed snem,
• zaleceniu stosowania żurawiny w postaci soków (do 300 ml/dobę lub surowych owoców 5 dkg/dobę albo tabletek celem zmniejszenia adherencji (zdolności do przyczepiania się) bakterii do nabłonka dróg moczowych i zakwaszenia moczu),
• zakwaszeniu moczu poprzez podawanie witaminy C w dawce 1 g/dobę,
• w zakażeniu górnego odcinka dróg moczowych – wypoczynku w łóżku, w razie gorączki i dolegliwości bólowych zaleceniu leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych i rozkurczowych, w razie potrzeby leków przeciwwymiotnych,
• u kobiet po menopauzie – włączeniu leczenia miejscowego kremem z estrogenami.

    Diagnostyka oraz leczenie zakażeń układu moczowego to problem złożony, często wymagający specjalistycznego, wielokierunkowego postępowania, nierzadko w warunkach szpitalnych. Nie można bagatelizować zakażeń układu moczowego i ograniczać się jedynie do leczenia odkażającego. Nierzadko prawidłowo przeprowadzona diagnostyka i właściwe, specjalistyczne leczenie umożliwiają uzyskanie trwałego efektu terapeutycznego i zapobiegają nawrotom choroby. Zapobieganie zakażeniom układu moczowego jest szczególnie ważne w przypadku tych kobiet, u których mają one charakter nawracający. Obejmuje ono zapewnienie dużej ilości wydalanego moczu i zalecenie częstego opróżniania pęcherza, zalecenie właściwej higieny osobistej, unikanie zaparć przez stosowanie odpowiedniej diety i aktywności fizycznej.

mgr farm. Karolina Sławińska

Publikacja artykułu: wrzesień 2014

Piśmiennictwo:
1. Paweł Milart, Ewa Woźniakowska, Sławomir Woźniak, Tomasz Palacz, Piotr Czuczwar, Wojciech Wrona, Piotr Szkodziak, Maciej Paszkowski, Tomasz Paszkowski: „Infekcje układu moczowego w okresie menopauzy – prawidłowe postępowanie. Urinary tract infections in the menopausal period: optimal management”. Przegląd Menopauzalny 2013; 1: 23–28
2. Jacek Przybyła, Marek Sosnowski: „Ostre i przewlekłe zakażenia dróg moczowych – diagnostyka i leczenie. Acute and chronic urinary tract infections – diagnostics and treatment”. Przewodnik Lekarza 2008; 4: 71-77
3. Stanisław Czekalski: „Zakażenie układu moczowego – ostre, nawracające, przewlekłe, powikłane. Urinary tract infection – acute, recurrent, chronic, complicated”. Przewodnik Lekarza 2010; 2: 46-53
4. Anna Wasik-Olejnik: „Nawracające zakażenia układu moczowego – profilaktyka i leczenie”. Przewodnik Lekarza 2009; 5: 18-23