Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) to grupa chorób zakaźnych, które wywoływane są przez wirusy hepatotropowe typu A, B, C, D i E. Oprócz nich zapalenie wątroby wywołują także wirus cytomegalii(CMV), wirus opryszczki czy wirus Epsteina-Barr (EBV). Do końca pierwszej połowy XX w. termin „zapalenia wątroby” oznaczał żółtaczkę, która jest jedynie zewnętrznym objawem uszkodzenia wątroby. Dopiero w latach siedemdziesiątych wyizolowano pierwsze wirusy A i B, natomiast te niewykryte nazwano wtedy nie-A-nie-B (NANB). Kolejnym odkryciem był czynnik Delta – typ D, dalsze badania spowodowały wykrycie typów C, E, F, G.
    We wszystkich typach zapalenia występuje zmienny obraz kliniczny, od zakażeń bezobjawowych poprzez łagodne objawy ze strony układu pokarmowego do ostrej choroby z żółtaczką. Większość wirusów hepatotropowych jest transmitowana drogą pozajelitową i tylko przez bezpośredni kontakt krwi lub wydzielinami ciała może dojść do zakażenia. Istnieją także typy wirusów, które przenoszone są drogą pokarmową.

Typy WZW

    Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest to tzw. „choroba brudu”, występująca przede wszystkim w złych warunkach sanitarno-higienicznych. Choroba wywoływana jest przez wirusa typu A (HAV) i przenoszona jest drogą pokarmową, przez zanieczyszczoną wirusem żywność i wodę. Po dostaniu się do organizmu wirus namnaża się w hepatocytach a następnie uwalniany jest do kanalików żółciowych i transportowany do jelit. Wirus HAV wydalany jest wraz z kałem zarażonych już około 2-3 tygodnie przed wystąpieniem objawów i 8 dni po ich pojawieniu się. Okres wylęgania wynosi najczęściej 15 – 49 dni, po tym pojawiają się pierwsze objawy kliniczne takie jak: ból brzucha, nudności, wymioty, brak apetytu, biegunka, gorączka, przelotne zmiany wypryskowe, odbarwienie stolca, żółtaczka na oku i skórze. Dominują zakażenia bezobjawowe, ostra postać żółtaczki występuje stosunkowo rzadko, a zapalenie rzadko przechodzi w formę przewlekłą.
    Wirusowe zapalnie wątroby typu B wywoływane jest przez wirusa Hepadnaviridae, który składa się z części powierzchniowej i rdzeniowej. Wirus ten wywołuje ostre i przewlekłe zapalenia wątroby, przybierające niekiedy formę raka hepatocytów. Zakażenia szerzą się z krwią i płynami ustrojowymi, drogą stosunków płciowych a także przez bliskie kontakty. Transmisja wirusa może nastąpić poprzez naruszenie ciągłości skóry skażonym narzędziem medycznym, jak również podczas zabiegów pozamedycznych np. podczas tatuowania, przekłuwania uszu, zabiegów u fryzjera czy kosmetyczki. Wirus HBV może być także przekazany na noworodka przez matkę podczas ciąży. Jest on 100 razy bardziej zakaźny niż wirus HIV. Okres inkubacji WZW B może trwać od 6 tygodni do nawet 6 miesięcy, a w 80 % przypadków są to zakażenia skąpoobjawowe, bez żółtaczki i innych objawów. Bardzo rzadko przebieg zapalenia jest piorunujący, co zależy od wieku pacjenta. Większość chorych ulega wyzdrowieniu w sposób samoistny (ok.90%). Ostre WZW typu B może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy i najczęściej ulega samoistnemu wyleczeniu. Przewlekłe zapalenia wątroby typu B może natomiast trwać całe życie i prowadzić do bardzo poważnych chorób wątroby w tym także raka wątroby.
    Wirusowe zapalenie wątroby typu C wywołuje wirus HCV, pochodzi on z rodziny Flaviriae i jest wirusem jednoniciowym dwukrotnie większym niż HBV. Został on dopiero wykryty w 1989 r. WZW C jest wirusem szeroko rozpowszechnionym, wg WHO na świecie jest zakażonych około 170 mln ludzi i niestety ta liczba zwiększa się każdego roku. Wirus przenoszony jest głównie przez krew. Do zakażenia dochodzi w momencie przerwania ciągłości skóry, podczas zabiegów medycznych takich jak wykonywanie zastrzyków , pobieranie krwi lub transfuzja krwi. Potencjalnym miejscem zakażenia wirusem są gabinety fryzjerskie, kosmetyczne i stomatologiczne oraz studia tatuażu. Stosunkowo rzadko dochodzi do zakażenie drogą płciową oraz do zakażenia noworodków urodzonych przez zarażone wirusem HCV matki.
    WZW C jest nazywany „cichym zabójcą”, ponieważ osoba zakażona często nie ma objawów i nie czuje się źle. Bezobjawowy przebieg choroby może trwać nawet kilka- kilkadziesiąt lat. W tym czasie wirus rozwija się w organizmie i niszczy wątrobę osoby chorej. Tylko u 20% chorych może wystąpić zażółcenie powłok skóry, brak łaknienia, ból brzucha, bóle stawowo-mięśniowe czy trudności z koncentracją. Niestety zbyt późne wykrycie wirusa prowadzi do marskości wątroby, która niekiedy kończy się nowotworem.
    Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) zwany dawniej był jako czynnik „Delta”. Jest to jednoniciowy łańcuch RNA, który jako wirus nie jest w pełni wartościowy ponieważ do replikacji wymaga współinfekcji z wirusem typu B. Przenoszony jest drogą parenteralną i występuje głównie w basenie Morza Śródziemnego, a w Polsce zakażenia HDV rozpoznawane są sporadycznie. Choroba może przebiegać jako koinfekcja czyli chory zakażony jest jednocześnie HBV i HDV (taki sam przebieg jak WZW B) lub jako nadkażenie nosiciela HBV wirusem HDV (zaostrzenie pierwotnego przebiegu WZW B).
    W wirusowym zapaleniu wątroby typu E dochodzi do nieropnego uszkodzenia wątroby przez wirus HEV, który endemicznie występuje w obszarach basenu Morza Śródziemnego, w Azji oraz w Afryce. Przenoszony jest drogą pokarmową, a do zakażenia dochodzi tak samo jak w przypadku WZW A, poprzez zakażoną wodę, pokarmy oraz brak odpowiedniej higieny. Przebieg WZW E może być żółtaczkowy lub bezżółtaczkowy.

Diagnostyka

    Diagnostyka WZW rozpoczyna w oparciu o badania lekarskie (przedmiotowe i podmiotowe) oraz wyniki badań laboratoryjnych (aminotransferaza alaninowa i aparginianowa, fosfataza alkaliczna, glutmylotransferaza, czas protrombinowy, bilirubina i inne). Natomiast w rozpoznaniu typu WZW wykorzystywane są testy serologiczne. Polegają one na oznaczeniu składowych wirusa (antygeny) i produktów swoistej odpowiedzi humoralnej gospodarza (przeciwiała). Wyróżniamy następujące postacie antygenów i przeciwciał:
- anty-HAV i anty-HEV – przeciwciała wobec wirusa WZW A lub E, w klasie IgM świadczą o świeżej infekcji, natomiast w klasie IgG występują później i są dowodem odporności, pozostają do końca życia;
- HBsAg – antygen powierzchniowy, którego obecność świadczy o ostrym zapaleniu wątroby typu B lub o nosicielstwie HBV;
- HBeAg – antygen „e”, ściśle związany z HBsAg, wskazuje na ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby typu B ;
- anty-HBs – przeciwciała dla antygenu powierzchniowego HBsAg pojawiają się po zniknięciu HBsAg, ich obecność świadczy o odporności pojawiającej się po przechorowaniu WZW B lub szczepieniu przeciwko WZW B;
- anty-HBc – przeciwciała dla HBcAg, w klasie IgM występują prawie równocześnie z HBsAg w ostrym okresie choroby, a w klasie IgG utrzymują się latami, często do końca życia;
- anty-HBe – przeciwciała dla HBeAg, świadczą o stanie ostrym WZW B lub nadal utrzymującej się replikacji wirusa;
- HBV DNA – obecność dużych ilości DNA wirusowego świadczy o aktywnym zakażeniu;
- anty-HCV – przeciwciała wobec wirusa WZW C świadczą o obecnym lub przebytym zakażeniu, ale mogą także być dodatnie u osób z marskością wątroby;
- HCV RNA – stwierdzenie obecności materiału genetycznego wirusa, co wskazuje na zakaźny okres choroby.

Leczenie WZW

    Leczenie wirusowego zapalenia wątroby zależy przede wszystkim od postaci zapalenia. Nie stosuje się leczenia przyczynowego ostrych postaci WZW a około połowa chorych poddawana jest leczeniu objawowemu. W większości ostrych przypadków WZW różnych typów dochodzi do samowyleczenia. Podstawą pomyślnego leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. Oczywiście bardzo ważna jest odpowiednia dieta tj. unikanie posiłków ciężkostrawnych, powodujących wzdęcia, nudności i odbijanie. Obowiązuje zakaz spożywania alkoholu i konieczne jest unikanie substancji hepatotoksycznych, w tym również niektórych leków.
   Leczenie postaci piorunujących WZW wymaga leczenia farmakologicznego, często na oddziałach intensywnej terapii. W przypadku niepowodzenia leczenia często jedynym ratunkiem dla chorego jest przeszczep wątroby.
    Natomiast celem leczenia postaci przewlekłych WZW jest zahamowanie i spowolnienie zmian zapalnych wątroby, jak również eliminacja wirusa z organizmu. Dotyczy to przede wszystkim wirusa typu B i C. W przypadku WZW B stosuje się leki przeciwwirusowe i modyfikujące układ odpornościowy. Obecnie wykorzystywane są interferon alfa-2a i alfa-2b, interferon pegylowany oraz analogi nukleotydów: lamiwudyna. Zaś w przypadku WZW C standardem jest terapia skojarzona interferonem alfa, interferonem pegylowanym i rybawiryną.
    O skuteczności leczenia świadczy zanik wirusa we krwi. Co trzy miesiące sprawdzana jest obecność wirusa, jeśli dochodzi do obniżenia jego poziomu we krwi, dalsze leczenie trwa do 12 miesięcy a skuteczność wyleczenia ocenia się na 50 - 80 %. Należy także zaznaczyć, iż terapia WZW wszystkich typów jest dosyć trudna, wymagająca czasu i nie zawsze przynosząca oczekiwany efekt.

Profilaktyka

    Wiedza społeczeństwa na temat WZW jest nadal niewystarczająca. Większość nie rozróżnia poszczególnych typów wirusowego zapalenia wątroby. Zazwyczaj WZW utożsamiane jest z żółtaczką, która jest jedynie tylko objawem niektórych postaci WZW.
   WZW A i E to typowa choroba „brudnych rąk”, dlatego też najbardziej praktyczną metodą zapobiegającą zakażeniu jest zachowanie zasad higieny, dbałość o czystość wody i kontrola sanitarna produktów spożywczych. Jako że zakażenie HAV i HEV następuje również wskutek podróży do regionów endemicznych, zalecane są szczepienia dla podróżujących. Niestety na rynku dostępna jest tylko szczepionka przeciwko wirusowi typu A. Zawiera ona inaktywowane wirusy WZW A absorbowane na związkach glinu. Obecnie szczepienia zalecane są dla dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym oraz osób dorosłych szczególnie narażonych na zakażenia np. pracownicy służby zdrowia, osoby pracujące przy produkcji żywności. Szczepionkę monowalentną przeciwko WZW A podaje się w dwóch dawkach. Odporność pojawia się na miesiąc po pierwszym szczepieniu a drugą dawkę podajemy w odstępie 6 – 12 miesięcy.
   Wirusowe zapalenie wątroby typu B, C i D przenoszone jest drogą parenteralną, dlatego też profilaktyka polega przede wszystkim na przestrzeganiu zasad higieny tj. przestrzeganie zasad aseptyki w szpitalach, stosowanie jednorazowych rękawiczek w momencie kontaktu z krwią i jej produktami oraz stosowanie prezerwatyw. Obecnie dostępna jest szczepionka przeciwko WZW B, która chroni również w sposób pośredni przed infekcją typu D. Niestety żadna szczepionka nie chroni przed wirusem typu C. W Polsce szczepienia przeciw WZW B jest w kalendarzu szczepień obowiązkowych dla noworodków, młodzieży w wieku 14-15 lat, dla pracowników służby zdrowia oraz osób kształcących się w zawodach medycznych. Szczepionka przeciw WZW B to szczepionka rekombinowana, zawierająca antygen powierzchniowy (HBs), wytwarzany metodami biotechnologicznymi. Jest dostępna jako szczepionka monowalentna, podawana w trzech dawkach, zwykle podawana w odstępach 1 i 6 miesięcy od pierwszej dawki. Na rynku dostępna jest także szczepionka w postaci łączonej ze szczepionką WZW A oraz poliwalentna szczepionka, która chroni także przed błonicą, polio, krztuścem, tężcem i H.influenzae. Wszystkie podawane są trzykrotnie dla uzyskania pełnej odporności.
Światowa Organizacja Zdrowia przyjęła dzień 28 lipca jako Światowy Dzień Wirusowego Zapalenia Wątroby. WZW typu B i C zostało uznane za jedno z największych zagrożeń epidemiologicznych XXI wieku. Coroczne obchody mają na celu podniesienie świadomości zdrowotnej społeczeństwa, poprawę profilaktyki i diagnostyki WZW.

mgr farm. Agnieszka Niedziela-Latosiewicz
data publikacji: 2013

Bibliografia:
„Podręcznik chorób wewnętrznych” – E.Szczeklik
www.mediweb.pl
www.biomedical.pl